Хронична венозна недостатъчност

Хронична венозна недостатъчност (CVI) - патология, причинена от нарушаване на венозния излив в долните крайници. Според външната Фтизиатрия, 15-40% от населението в развитите страни страда от някои или други заболявания на венозната система, и 25% от пациентите показа признаци на хронична венозна недостатъчност. Развитието на хроничната венозна недостатъчност е причинено от дългосрочни варикозни вени, тромбофлебит, вродени аномалии в структурата на венозната система. При CVI има отоци и пигментни нарушения на краката, умора и тежест в краката, конвулсии през нощта. Прогресивната венозна недостатъчност причинява появата на трофични язви.

Хронична венозна недостатъчност

Хронична венозна недостатъчност (CVI) - патология, причинена от нарушаване на венозния излив в долните крайници. Според външната Фтизиатрия, 15-40% от населението в развитите страни страда от някои или други заболявания на венозната система, и 25% от пациентите показа признаци на хронична венозна недостатъчност. Руски научни изследвания в областта на Фтизиатрия се каже, че подробната проверка на сигнали за CVI се определят всяка секунда от руснаците на възраст от 20 до 50 години, с 5 до 15% от населението страда от декомпенсирана хронична венозна недостатъчност, което е с 4% от случаите, придружено от трофични язви, Широкото разпространение на това патологично състояние се дължи на движението напред, което води до увеличаване на натоварването на вените на долните крайници, което на практика става неизбежно.

Като най-важен проблем, който оказва отрицателно въздействие върху развитието и развитието на CVI, трябва да се отбележи по-нататъшната привлекателност на пациентите за медицинска помощ. Значителен брой пациенти смятат, че симптомите на хронична венозна недостатъчност са нормално следствие от умора и продължителни статични натоварвания. Някои подценяват сериозността на патологията и не осъзнават усложненията, които CVI може да причини. Заедно с липсата на информация, известна отрицателна роля играе рекламата "чудо" означава, което предполагаемо може напълно да елиминира венозната патология. Понастоящем само 8% от пациентите с CVI получават медицински грижи.

Често хроничната венозна недостатъчност се бърка с разширените вени на долните крайници. Тези държави обаче не са идентични. CVI може да бъде открита при липса на видими промени на повърхностните вени по краката. Хроничната венозна недостатъчност се развива вследствие на редица вродени и придобити патологични състояния, водещи до нарушаване на изтичането по дълбоките вени на долните крайници.

Механизмът на развитие на CVI

Кръв от долните крайници преминава през дълбоки (90%) и повърхностни (10%) вени. Изтичането на кръв от дъното нагоре осигурява редица фактори, най-важното от които е свиването на мускулите по време на физическата активност. Мускулът, свиващ се, натиска вената. Под влияние на гравитацията кръвта е склонна да пада, но връщането й се предотвратява от венозни клапи. В резултат на това се осигурява нормален кръвоток през венозната система. Запазването на постоянното движение на флуид срещу гравитацията става възможно благодарение на консистенцията на клапанния апарат, стабилния тон на венозната стена и физиологичната промяна в лумена на вените, когато мястото на тялото се промени.

В случай, че се появи един или няколко елемента, които осигуряват нормален кръвен поток, се задейства патологичен процес, състоящ се от няколко етапа. Разширяването на вената под клапата води до повреда на клапана. Поради постоянното повишено налягане вената продължава да се разширява отдолу нагоре. Прилага се венозен рефлукс (патологично изпускане на кръв отгоре надолу). Кръвта застава в съда, притиска се към стената на вените. Проницаемостта на венозната стена се увеличава. Плазмата през стената на вената започва да се потива в заобикалящата тъкан. Тъканите набъбват, храната им е нарушена.

Кръвообращението повреда води натрупването на малки плавателни съдове в ензими тъкан метаболити местни кръвни съсиреци, maktofagov активиране и левкоцити лизозомни увеличаване на броя на свободните радикали и локални възпалителни медиатори. Обикновено част от лимфата се изпуска през анастомозите във венозната система. Увеличаването на налягането във венозния слой нарушава този процес, което води до претоварване на лимфната система и нарушаване на изтичането на лимфата. Нарушават се нарушенията на трофиката. Трофични язви се образуват.

Причини за CVI

Хроничната венозна недостатъчност може да възникне при следните състояния:

  • продължителни варикозни вени на долните крайници;
  • посттромболептичен синдром;
  • вродени заболявания на дълбоки и повърхностни венозни системи (вроден хипотироидизъм или аплазия на дълбоките вени - синдром на Klippel-Trenaunay, вродени артериовенозни фистули --Weber синдром парк Rubashov).

Понякога хроничната венозна недостатъчност се развива след флеботромбоза. През последните години, като една от причините, довели до развитието на CVI изолиран phlebopathy - състояние, при което се случва на венозна конгестия при липса на средства и клинични признаци на патология на венозната система. В редки случаи се развива хронична венозна недостатъчност след травма.

Съществуват редица неблагоприятни фактори, при които рискът от хронична венозна недостатъчност се увеличава:

  • Генетично предразположение. Развитието на патологията води до генетично определена недостатъчност на съединителната тъкан, която причинява слабост на съдовата стена поради липса на колаген.
  • Женски пол. Появата на хронична венозна недостатъчност, поради високите нива на естроген, увеличеното натоварване на венозната система по време на бременност и раждане, както и по-висока продължителност на живота.
  • Възраст. При възрастните хора вероятността от развиване на CVI се увеличава в резултат на продължително излагане на неблагоприятни фактори.
  • Приемане на хормонални контрацептиви и други лекарства, съдържащи хормони (поради повишени нива на естрогени).
  • Недостатъчна моторна активност, затлъстяване.
  • Непрекъснати статични натоварвания (дълги пътувания в транспорта, стоящи или заседнала работа), постоянно повдигане на тежести.
  • Хроничен констипация.

Класификация на CVI

Понастоящем руските флеболози използват следната класификация на CVI:

  • Степен 0. Липсват симптоми на хронична венозна недостатъчност.
  • Степен 1. Пациентите са обезпокоени от болка в краката, чувство на тежест, преходен едем, нощни крампи.
  • Степен 2. Отокът става постоянен. Визуално определена хиперпигментация, явление на липодермосклероза, суха или мокра екзема.
  • Степен 3. Тя се характеризира с наличие на отворена или излекувана трофична язва.

Степента на 0 е определена от клиницистите не случайно. На практика има случаи, при които пациентите с разширени вени не показват оплаквания и симптомите на хронична венозна недостатъчност напълно липсват. Мениджърската тактика на такива пациенти се различава от тактиката на лечение на пациенти със подобни варикозни вени, придружени от CVI 1 или 2 градуса.

Съществува международна класификация на хроничната венозна недостатъчност (CEAP система), като се вземат предвид етиологичните, клиничните, патофизиологичните и анатомо-морфологичните прояви на CVI.

Класификация на CVI в съответствие със системата CEAP:

Клинични прояви:
  • 0 - отсъстват визуални и палпиращи признаци на венозно заболяване;
  • 1 - телангиектазия;
  • 2 - разширени вени;
  • 3 - оток;
  • 4 - промени в кожата (хиперпигментация, липодермосклероза, венозна екзема);
  • 5 - промени в кожата с зараснали язви;
  • 6 - кожни промени в присъствието на нова язва.
Етиологична класификация:
  1. причината за CVI е вродена патология (EC);
  2. първична автобиография с неизвестна причина (ЕП);
  3. вторична CVI, която се развива поради тромбоза, травма и др. (ES).
Анатомична класификация.

Отразява сегмента (дълбок, повърхностен, комуникативен), локализация (голяма подкожна, долна кухина) и ниво на лезии.

Класификация, отчитаща патофизиологичните аспекти на CVI:
  1. CV с рефлекторни феномени (PR);
  2. CVI с обструкция (PO);
  3. CVI с феномена на рефлукс и обструкция (PR, O).

При оценката на CVI ПДООС система използва точкова система, където всеки атрибут (болка, подуване, куцане, пигментация, липодерматосклероза, язви, тяхната продължителност, брой и процент повторение), измерена на 0, 1, или 2 точки.

Системата CEAP също така прилага скалата за намаляване на уврежданията, според която:

  • 0 - пълно отсъствие на симптоми;
  • 1 - налице са симптоми на CVI, пациентът е способен да работи и не се нуждае от средства за поддържане;
  • 2 - пациентът може да работи на пълен работен ден само ако използва средства за подкрепа;
  • 3 - пациентът е деактивиран, дори ако използва средства за поддържане.

Симптомите на CVI

CVI може да се прояви в различни клинични симптоми. В ранните етапи се появяват един или повече симптоми. Пациентите се притесняват от тежестта в краката си, която се влошава след продължително време във вертикално положение, преходен едем и нощни конвулсии. Има хипер- (по-рядко - хипо-) пигментация на кожата в дисталната третина на гърба, сухота и загуба на еластичност на кожата на пищялите. Високите вени в началния стадий на хронична венозна недостатъчност не винаги се появяват.

С напредването на хроничната бъбречна недостатъчност се засилва локалната циркулаторна недостатъчност. Трофичните разстройства стават по-изразени. Трофични язви се образуват. Полагането на значително количество кръв в долните крайници може да доведе до замаяност, припадане и появата на признаци на сърдечна недостатъчност. Поради намаляването на BCC, пациентите с тежка хронична венозна недостатъчност не понасят физически и психически натоварвания.

Диагностика на CVI

Диагнозата се прави въз основа на анамнестични данни, оплаквания от пациенти, резултати от обективни и инструментални изследвания. Заключението за степента на нарушение на венозния изходен поток се прави на базата на ултразвук на вените на долните крайници и дуплексен ангиоскунинг. В някои случаи се прави рентгеноконтрастен тест (флебография), за да се определи причината за CRF.

Лечение на CVI

При определяне на тактика за лечение на хронична венозна недостатъчност трябва да бъде ясно разбрано, че CVI - системно патологичен процес, който не може да бъде решен чрез заличаване на един или повече повърхностни разширени вени. Целта на терапията е да възстанови нормалното функциониране на венозната и лимфната система на долните крайници и да предотврати рецидивите.

Общи принципи на лечение на CVI:

  1. Терапията трябва да е курс. Един пациент показва кратки или епизодични курсове, други - редовни и продължителни. Средната продължителност на курса трябва да бъде 2-2,5 месеца.
  2. Приемането на лекарства трябва да се комбинира с други методи за лечение на CVI.
  3. Лечението за CVI трябва да бъде индивидуално избрано.
  4. За постигане на добри резултати пациентът трябва активно да участва. Пациентът трябва да разбере същността на неговото заболяване и последствията от отклоненията от препоръките на лекаря.

Голямото значение при лечението на техники CVI са консервативни: лекарствена терапия (flebotrobnye средства) и създаване на допълнителна конструкция за вени (еластична компресия). Съставите за локално приложение: навити покрития, мехлеми, кремове, антисептици и кремове са означени с подходящи клинични прояви. В някои случаи се посочват кортикостероидни препарати.

Хирургично лечение се извършва, за да се елиминира патологичното венозно изхвърляне и отстраняването на разширените вени (флебектомия). При хирургично лечение са необходими около 10% от пациентите с хронична венозна недостатъчност. С развитието на CVI на фона на разширени вени често се прибягват до минимално инвазивна минифилебектомия.

Профилактика на CVI

Профилактиката на CVI включва упражнения, редовни разходки, предотвратяване на запек. Ако е възможно, ограничавайте времето, прекарано в статично положение (стоене, седене). Необходимо е да се изключи неконтролираното приемане на хормонални препарати. Пациентите, изложени на риск, особено при използване на естрогени, носят еластични чорапи.

Симптоми и лечение на CVI на етапи 1, 2 и 3

Цялата армия от болести атакува съвременния човек. Сред тях - заболявания на вените на долните крайници. Интернет порталите са пълни с информация за варикозни вени и начини за борба с това заболяване. Но не много хора знаят за венозна недостатъчност. Терминът "хронична венозна недостатъчност (CVI)" се отнася до комплекс от симптоми, който описва определен етап патологични промени на съдове и други анатомични структури на долните крайници. Такива прояви се проявяват с постоянно, т.е. хронично нарушение на венозния излив от долните крайници.

Как се развива болестта?

Хроничната венозна недостатъчност е верига от патологични промени в долните крайници, която има определен етап и класификация. Основните причини за това състояние са варикозни вени на долните крайници, както и дълбока венозна тромбоза и тромбофлебит. Ако лечението на изброените по-горе заболявания не се извърши навреме или ако е налице недостатъчна ефективност на терапевтичните мерки, CVI постепенно се развива.

Хроничната стагнация на кръвта във венозната система на долните крайници води до вазодилатация и повишено вътрешно налягане. Такова аномално налягане се простира до системата на най-малките капиляри, хранене и източване на всички анатомични структури на крака. Вътрешният слой капиляри постепенно се поврежда, което води до нарушаване на храненето и обмяната на веществата в долните крайници. Тези патологични процеси са причина за неприятни симптоми. Такава хронична недостатъчност прогресира постепенно, има своите етапи и степени на тежест. В момента има следната класификация на CVI:

  1. Подклиничен етап - няма симптоми.
  2. 1 степен се характеризира с умерени преходни симптоми.
  3. 2 градуса отразяват постоянните симптоми, които изискват внимателен подход към лечението.
  4. 3 степен се характеризира с постоянни хронични промени в телесните структури.

В тази статия ще се опитаме да разглобим комплекса на симптомите на всеки етап от венозна недостатъчност отделно. Необходимо е да започнете лечението на болестта във времето и да избегнете възможни усложнения.

Капилярите постепенно се повреждат, което води до неприятни симптоми.

Началото на болестта

Разкриват субклинична CVD най-трудно, особено ако пациентът е в безшумен за наличието на симптоми и хронични заболявания на долните крайници, но патологични изменения микроциркулаторни на различна степен вече са настъпили.

Постоянно повишеното венозно налягане започва да уврежда най-малките капиляри, но пациентът по този начин не изпитва дискомфорт. На този етап, симптом като подуване на краката и краката, повечето не. Най-честите оплаквания за тази степен на хронична венозна недостатъчност са умерена болка и изгарящи симптоми в краката с продължително вертикално положение.

Постепенно хроничната венозна недостатъчност преминава към следващия етап, който вече има очевидни симптоми. Сред тях:

  • Преходно подуване на краката не е тежко, което се случва в края на деня и изчезва за една нощ.
  • Вечер пациентите се оплакват от симптоми като усещане за тежест, дискомфорт и рапсиране в краката и краката.

На този етап преходният характер на симптомите се обяснява с интензивната работа на лимфната система при източване и изтичане на излишната течност от краката. Въпреки това, вече се наблюдава лимфофична недостатъчност, тъй като компенсаторните механизми не могат да се справят със силите на гравитацията. Отокът изчезва едва след дълъг сън в хоризонтално положение.

Тя е оптимална за лечение на венозна недостатъчност на долните крайници на този етап. По този начин е възможно да се предотврати увреждането, да се поддържа приемливо качество на живот и толерантност към физически стрес.

Допълнителен сценарий

В ситуация, при която лечението на CVI не е започнало навреме, патологичният процес се премества на ново ниво. Втората степен на заболяването се характеризира с по-нататъшно увреждане на капилярното легло. Червените кръвни телца - еритроцитите - напускат съдовото легло през повредените стени на малките съдове.

Има излагане на продукта на разграждането им - хемосидерин - в кожата. Това дава на кожата отличителен лилаво-цианотичен нюанс. Понякога с хронична венозна недостатъчност на долните крайници, хипопигментацията на кожата се случва поради нарушения в нейното хранене.

Отокът е постоянен, не преминава дори през нощта. На този етап хроничен неуспех на лимфната система, склеротични промени в кожата и ноктите. Има екзема или сърбеж по кожата на гърдите и задната повърхност на краката.

В началния етап пациентът практически не изпитва дискомфорт.

Лечението на този етап не е толкова ефективно, колкото при CVI от първата степен. Венозна недостатъчност вече е довела до необратими промени в микроваскуларното легло. Терапията може да спре по-нататъшното прогресиране на заболяването.

С CVI от трета степен има общо нарушение на кръвообращението в краката. В този стадий на болестта обменът на кислород и хранителни вещества е сериозно нарушен. На кожата на гърдите се появяват трофични язви. Те са отворени рани по кожата. Такива язви не се лекуват дълго време, са склонни към растеж и инфекция.

Лечение на венозни язви - много трудна задача, тъй като венозна недостатъчност е краен тежестта, и патологичния процес е почти невъзможно да се спре. Понякога свързването на вторична инфекция на този етап от CVI води до зачервяване и в изключително тежки случаи дори до ампутация на крака. Недостъпността не е необичайно в случай на напреднали CVI.

Класификацията на хроничната венозна недостатъчност, описана по-горе, дава възможност да се обяснят всички етапи на патологичния процес. Борбата срещу болестта е най-добре да започне в ранните етапи. Ще говорим по-долу.

Как да победим болестта

Лечението на хроничната венозна недостатъчност на краката трябва да започне в първите стадии на заболяването. На този етап може да се прекъсне патологичният порочен кръг и да се възстанови нормалната микроциркулация и венозния излив. Нека разгледаме основните медицински мерки в CVI:

  • Постоянно използване на компресиран трикотаж. Специалните чорапи за чорапогащи, чорапогащи или чорапогащи имат различна степен на компресия в зависимост от стадия на заболяването. Има модели за мъже и жени. Такива терапевтични трикотажни изделия допринасят за външното компресиране на повърхностните вени на краката, което подобрява изтичането на кръв от тях. Това допринася значително за лечението на хроничната венозна недостатъчност в началните етапи, т.е. при първата степен на заболяването.

Терапията във втория етап предотвратява прогресирането на болестта, но не я лекува.

  • Приемане на лекарства с венотоничен ефект. Това са билкови препарати, които ефективно повишават тонуса на венозната стена. Тези инструменти помагат да се отървете от неприятни симптоми.
  • Минимално инвазивни интервенции, които премахват патологично променените вени. Става въпрос за склерозиращо, лазерно коагулиране или превръзка на разширени съдове с неправилно функциониращи клапани. Такива мерки спират патологичния процес в началните етапи.
  • Хирургическа операция за премахване на разширените вени. То се извършва, когато цялото по-горе лечение е изчерпано.
  • Приемане на антикоагуланти и антитромбоцитни средства за профилактика на рецидивираща тромбоза и дълбок венозен тромбофлебит.

Джърси за компресия, ефективни в първия стадий на заболяването.

В последния етап от венозна недостатъчност, а именно наличието на венозни язви, лечението трябва да се отнася до тяхното лечение, което е облекчаване на симптомите. При заразяване терапията трябва да бъде допълнена с антибактериални лекарства с общо и локално действие.

Хроничната венозна недостатъчност е тежко дългосрочно заболяване. Класификацията му, която разделя патологичния процес на етапа, обяснява нуждата от своевременно лечение. Избягването на трофичните изрази е съвсем възможно при сериозен подход, внимателно разглеждане на симптомите и стриктно спазване на медицинските препоръки.

Хронична венозна недостатъчност на долните крайници

Хроничната венозна недостатъчност (CVI) е патология, причинена от нарушение на изтичането на кръв през вените на долните крайници. CVI - концепцията за екип, тя включва няколко заболявания с подобна клинична картина: дългосрочна разширени вени, посттромболептичен синдром, вродени аномалии на венозни съдове.

Според руските проучвания, в резултат на подробна диагноза, във всеки втори жител на страната на възраст 20-50 години се откриват признаци на CVI. Освен това, приблизително в 15% от случаите phlebologists изправени декомпенсирано форма CVI, често придружени от трофични кожни промени и повтарящи венозни язви отворени. Един от най-важните проблеми, които оказват неблагоприятно влияние върху развитието и прогресията на патологията, флеболозите смятат, че пациентите не получават медицинско обслужване, както и дълъг период от скрити симптоми. Повечето пациенти погрешно вярват, че комплексът от симптоми на CVI е само последица от продължителни статични натоварвания или физическа умора. Някои не осъзнават сериозността на патологията и тежестта на усложненията, които тази болест може да доведе.

Важна точка: често варикозните вени на долните крайници са объркани с хроничната венозна недостатъчност. Последните обаче могат да се появят и без видими промени в подкожните вени, тъй като причината за развитието на CVI са вродени и придобити патологии, което води до нарушаване на кръвния поток през дълбоките вени.

Съдържание:

Механизмът на развитие

Обикновено 90% от обема на кръвта тече дълбоки вени, а останалите 10% се движат по повърхността на съдовете. Веносното връщане се осигурява от редица фактори. Най-важната роля играе моторната дейност. При физическо натоварване мускулите на крайниците се свиват, докато вените се стискат, сякаш "изстискват" кръв от венозните съдове. Обхващайки силата на гравитацията, кръвта обикновено пада, а тук клапите се задействат, насочвайки кръвния поток нагоре към сърцето. По този начин поддържането на нормален кръвоток през венозната система на долните крайници е възможно при условие, че:

  • консистенцията на клапанната апаратура,
  • стабилен тон на венозната стена,
  • нормална физиологична промяна в лумена на съда, причинена от промяна в положението на тялото.

Поради липсата на венозна циркулация в малките съдове на засегнатите тъкани се получава:

  • локално кръвотечение;
  • натрупване на метаболити (химически променени вещества по време на метаболизма);
  • активиране на левкоцити и макрофаги, както и повишена секреция на лизозомни ензими;
  • увеличаване на броя на биологично активните вещества - медиатори на възпалението и свободните радикали.

Обикновено, определен обем на лимфен изчиства в венозната система чрез анастомози канал (кава-caval анастомози), свързващи горните притоци и долната вена кава. Но на фона на повишен натиск във венозната система, този процес е нарушен. В резултат, на лимфната система изпитва конгестия, влошаване на лимфния поток, изостря нарушения трофичен тъкан и причинява образуването на трофични язви.

Причини за хронична венозна недостатъчност

Съществуват редица модифицируеми и немодифицирани фактори, които увеличават риска от CVI.

  • Ниска моторна активност. Недостатъчното функциониране на мускулно-венозната помпа води до стагнация на кръвта и предизвиква патологичен процес.
  • Затлъстяването. Рискът от развитие на CVI се увеличава със степента на затлъстяване.
  • Генетично предразположение. Слабостта на стената на вените, причинена от вродена недостатъчност на съединителната тъкан, може да провокира развитието на тази патология.
  • Сексуален аксесоар. Жените страдат от СИД три пъти по-често от мъжете. Фтизиатрия (http://modernsurgeon.ru/o-tsentre/) обясняват този факт с високи нива на хормони естроген, увеличените натоварвания, причинени от бременност и раждане, както и висока в сравнение с мъжете, продължителността на живота.
  • Приемането на лекарства, съдържащи хормони, включително хормонални контрацептиви.
  • Възраст. Поради продължителното въздействие на провокиращите фактори възрастните хора страдат по-често от CVI.
  • Дългосрочни статични товари и тежки физически труд, свързани с професионална необходимост.

В някои случаи, хроничната венозна недостатъчност може да бъде последица от флеботромбоза. Причината за развитието на CVI е и така наречената. флебопатията е състояние, при което се наблюдава нарушение на изтичането на кръв във вените на долните крайници при липсата на данни, обективно потвърждаващи наличието на патология. В редки случаи заболяването може да се развие на фона на травматични вени.

Хронична венозна недостатъчност: симптоми

Клиничните симптоми на CVI са различни. Ранните стадии се характеризират с проявление на един или повече симптоми, сред които: raspiruyushchie болка в долните крайници;

  • преходен едем;
  • тежест в краката, която се увеличава при продължително престояване;
  • нощни крампи в долните крайници;
  • промени в кожата: хиперпигментация, сухота, загуба на еластичност на кожата на нивото на дисталната третина на глезена.

Високите вени в началните етапи на CVI не се наблюдават във всички случаи. Тъй като патологията прогресира, последиците от венозна недостатъчност се влошават. Трофичните кожни заболявания се проявяват, появяват се трофични язви. Повишеният обем на кръвта във венозната система на долните крайници може да доведе до значително влошаване на цялостното здраве на пациента. Симптомите като сърдечна недостатъчност, световъртеж и припадък могат да съпътстват изброените по-горе симптоми. Поради намаляването на обема на циркулиращата кръв, пациентите, страдащи от тежка СНК, изпитват затруднения във физическата и умствената работа.

Хронична венозна недостатъчност: степени (класификация)

В Русия се приема следната класификация на хроничната венозна недостатъчност на долните крайници (код на μb 10):

  • степен 0. Липса на симптоми на хронична венозна недостатъчност на долните крайници. Клиницистите са идентифицирали тази степен, тъй като на практика изразени варикозни вени могат да се появят без признаци на CVI;
  • хронична венозна недостатъчност от 1 градус. Пациентите се оплакват от падащи болки и тежест в краката, преходни отоци, конвулсии през нощта;
  • хронична венозна недостатъчност на долните крайници на втората степен. Характерна особеност - явление фиброзно дегенерация на подкожната тъкан и кожата (липодерматосклероза), едем (оток), хиперпигментация (кожата става кафяв цвят), или сух образуване плач екзема;
  • хронична венозна недостатъчност от 3 градуса. На този етап се наблюдава венозна трофична язва.

Хронична венозна недостатъчност: стадии на заболяването съгласно международната класификационна система CEAP, отразяваща мащаба на инвалидите:

  • "Нула" - знаци за CVI напълно отсъстват;
  • "Хронична венозна недостатъчност от 1 градус" - симптомите на заболяването се проявяват, докато пациентът се счита за способен, отсъства необходимостта от поддържащи лекарства;
  • "Хронична венозна недостатъчност на долните крайници от 2-ра степен" - пациентът може да работи за пълен работен ден, при условие че използва средства за поддържане;
  • "Хронична венозна недостатъчност от 3 градуса" - пациентът се счита за неспособен.

Тежък етап липодерматосклероза или продължително отсъствие на корективни мерки за формирането на първия епизод на венозни язви често са причина за не-лечебни и е постоянно повтарящ се трофична язва, един от най-трудните условия, в които хора, страдащи от хронична венозна недостатъчност.

Диагноза на хроничната венозна недостатъчност на долните крайници

Успехът на лечението с CVI зависи преди всичко от точна диагноза. Многобройните причини и прояви на болестта създават необходимостта от инструментална диагностика в допълнение към медицинския преглед. Понастоящем основният диагностичен метод на CVI е ултразвуковото дуплексно ангиосултиране. Проучването позволява да се определи естеството на венозна недостатъчност и локализация на засегнатите съдове. В някои случаи могат да бъдат предписани допълнителни инструментални диагностични мерки:

  • радиофракционна флебография. Разследването е необходимо за диагностика и избор на метода на оперативно лечение. Тя ви позволява да оцените анатомичното и функционалното състояние на дълбоките, повърхностни и перфориращи (свързващи първите две помежду си) вени на долните крайници, локализация, степента на патологичните промени;
  • компютърна томография (CT). Високо информативен метод, позволяващ визуализиране на характера на патологичния процес в 3D изображение;
  • магнитната резонансна ангиография на вените на долните крайници ви позволява да изследвате състоянието на съдовете, лимфните пътища, обезпечаващия кръвен поток и да оцените степента на патологичния процес.

Тъй като CVD често показва небрежност на заболяването, навременната диагноза и последващият набор от терапевтични мерки са изключително важни за пациента.

Хронична венозна недостатъчност: лечение

С диагнозата хронична венозна недостатъчност, методите на лечение и продължителността им са пряко свързани със стадия на заболяването и с наличието на усложнения. Сред основните методи са консервативни и оперативни.

Лекарите-флеболози се ръководят от следните принципи на лечение на CFN:

  • Терапията трябва да се провежда в курсове. При някои пациенти лечението е кратко и епизодично, други се нуждаят от продължителни и редовни медицински интервенции. Средната продължителност на курса е 60-75 дни.
  • Приемът на лекарства трябва да се комбинира с други лечения.
  • Планът за лечение се избира стриктно индивидуално.
  • Постигането на положителен ефект от лечението е възможно с прякото участие на пациента. Пациентът трябва ясно да разбере същността на заболяването и да осъзнае последствията от неспазването на препоръките на лекуващия лекар.

В повечето случаи положителният ефект от лечението може да бъде постигнат чрез консервативен метод, състоящ се от следните области:

  • лечение на наркотици;
  • премахване на модифицируеми рискови фактори;
  • компресионна терапия;
  • физиотерапия;
  • комплекс от терапевтична гимнастика.

Задължителното условие, при което пациентите трябва да се придържат при лечението на хронична сърдечна недостатъчност, е корекция на двигателната активност. Лекарят-флеболог препоръчва специален набор от упражнения, които няма да включват повдигане на тежести или резки движения. Пациентите с CVI са показани:

  • туризъм,
  • плуване
  • работа на неподвижен велосипед.

Компресионната терапия е неразделна част от целия медицински комплекс с CVI. Тази техника позволява:

  • премахване на отока;
  • намаляване на диаметъра на вената;
  • подобряване на венозната хемодинамика;
  • подобряване на работата на клапанната апаратура;
  • възстановяване на микроциркулацията;
  • подобряват лимфния дренаж през лимфните съдове.

Една гъвкава превръзка върху болния крайник трябва да се образува от флеболог, тъй като този процес изисква професионални умения. Самостоятелното използване на еластична превръзка може само да влоши симптомите на заболяването. Обикновено се използва еластична превръзка в случаите, когато се изисква краткосрочно непрекъснато износване. За дългосрочна употреба предпочитание се дава на компресирания трикотаж. Лекуващият лекар ще вземе продукти: чорапогащи, чорапи или чорапи с желаната степен на компресия. Самоупотребата на трикотаж за компресия е нежелана, тъй като пациентът няма да може правилно да избере правилното ниво на налягането на продукта.

В допълнение, компресионната терапия има редица абсолютни противопоказания. Не може да се използва, когато:

  • атеросклероза на артериални съдове;
  • кардиопулмонална недостатъчност;
  • наличие на увреждане на кожата в района на предвидената употреба на продукти на компресия.

Изборът на метода на консервативна терапия зависи от етапите на CVI.

  • На етап I, на фона на CVI, се наблюдават варикозни вени. За отстраняване на този дефект се предписва склеротерапия. Методът се състои във въвеждането във вената на малък диаметър на химичен агент, който, тъй като са "лепила" плавателния съд, при което Виена резорбира напълно. За да се постигне очакваният ефект, е необходимо да се използва компресионна терапия. Може би назначаването на кратък курс на приемане на лекарства.
  • Ако открива хронична венозна недостатъчност на 2 градуса, лечението ще бъдат насочени към подобряване на микроциркулацията в околните тъкани и да се увеличи венозна тон. За тази цел флебологът ще предпише лекарства. Продължителност на приемане и на броя на курсовете ще зависи от скоростта на видимата проява на терапевтичния ефект.
  • Хронична венозна недостатъчност 3 градуса, лечението трябва да бъдат насочени към борбата с усложненията на заболяването. В този случай, лекарят предписва на комбинирана терапия, която включва медикаменти лекарства от общ валидност и актуални лекарства. Лекарствата се избират в зависимост от индивидуалните показатели и нивото на пренебрегване на заболяването. Както е използвано нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, диклофенак) flebotoniki (Phlebodia, Detraleks, Vazoket), антикоагуланти (Clexane), disaggregants (пентоксифилин, Trental), антихистамини (Eden Tsetrin Laurent). Флеболозите не препоръчват продължаване на лечението, ако няма лечебен ефект в рамките на два месеца. Локално лекарствена терапия е използването на лекарства (гелове, мехлеми) с хепарин активен компонент. Този лиотон 1000, хепарин или троксевазин маз. За да се предотврати прогресията на трофични разстройства предписани лекарствени локално приложение, съдържащ кортикостероиди (flutsinar, мезодерма Polkortolon, Akortin). В някои случаи, присъствието на множество лезии на кожата, изискват допълнително лечение с дерматолог.

Особено внимание лекари плащат лечение на венозни язви, като тези наранявания често се усложнява от кървене и необратими промени в кожата. Необходимо залежаване, лечение на язви със специален разтвор, използването на антисептични средства, такива Miramistin мехлем и антибактериална терапия. Терапевтичният комплекс на CVI включва физиотерапевтични техники. Добре доказани: диадинамични течения, електрофореза и балнеотерапия.

Хирургическите възможности за лечение са насочени към премахване на основната връзка на патологията на CVI - нарушение на венозния кръвоток и причината, която е довела до появата на патология.

Ако това са разширените вени на повърхностните вени, тогава се показват следните видове интервенции:

  • класическа отворена хирургия на подкожните вени. За тяхното изпълнение са направени няколко разрязвания за отстраняване на засегнатите плавателни съдове;
  • методи за интраваскуларно заличаване. Това включва минимално инвазивни методи: радиочестотно заличаване (RFO) и ендоследно лазерно заличаване (EVLO). Манипулациите се извършват без разрези (пункция). При ултразвук хирургът "затваря" болния кораб и не го отстранява.

Хирургични интервенции на перфориращите вени:

  • miniflebektomiya. Същността на операцията при отделянето на перфориращата вена;
  • ендоследното лазерно заличаване е алтернатива на минифилебектомията. Манипулацията се извършва върху перфориращи вени в областта на трофичните лезии на кожата.

При посттромботично заболяване са посочени следните реконструктивни операции:

  • Стентиране на дълбоките вени. При 1-6% от пациентите с трофични язви се наблюдава стесняване на сублингвалните вени. Стентирането значително подобрява клиничното състояние на пациентите, потиска по-нататъшното развитие на рефлукса и позволява да се откаже от сложната хирургическа интервенция. Операцията се извършва в условията на специализирана болница, изисква съвременно медицинско оборудване и висока квалификация на персонала.
  • Реконструктивна хирургия на дълбоки вени. Целта на интервенцията е образуването на клапанна структура в дълбоки венозни съдове. На този етап този раздел се счита за един от най-проблематичните от целия арсенал на оперативната флебология.

Снимка преди и след лечението на CVI

Съвети за пациентите

Независимо от причината за развитието на CVI и етапа на заболяването, пациентите се нуждаят от:

  • Спазвайте режима на активен двигател.
  • Избягвайте продължителни статични товари (стоящи или сядащи дълго време).
  • Редовно изпълнявайте комплекс от терапевтична гимнастика, предписан от лекуващия лекар.
  • Непрекъснато носете през деня компресиращи трикотаж, препоръчани от флеболог.

За да се предотврати развитието на болестта, е необходимо редовно да се провежда превантивен преглед с флеболог, включително инструментални методи за диагностика. Изпълнението на тази препоръка е особено важно за хората, които са изложени на риск от развитие на CVI.

Хронична венозна недостатъчност

Хронична венозна недостатъчност Това е симптоматичен комплекс, който се появява, когато кръвообращението се нарушава в лумена на венозните съдове. Това патология е концепцията за събиране и включва няколко заболявания, свързани с други клинични прояви: аномалии на венозна съдова мрежа, травматично венозна postromboticheskaya болест и разширени вени на долните крайници.

Опасността от това заболяване се дължи на неговия дълъг период на латентни симптоми и преждевременно лечение на пациенти за медицински грижи. Обикновено пациентите с васкуларни хирурзи се лекуват в късни стадии на заболяването, с усложнения и изразени козметични дефекти, което усложнява процеса на лечение.

Хронична венозна недостатъчност на вените на долните крайници

Хроничната венозна недостатъчност на вените на долните крайници заема водещо място сред всички известни съдови патологии. Честотата на това патологично състояние при жените е 3 пъти по-висока от честотата на заболеваемост сред мъжката половина на населението. Този модел се дължи на особеностите на хормоналния фон на жените (високо производство на естрогени, употреба на хормонални контрацептиви и увеличаване на тежестта върху венозната система по време на бременността).

Патогенезата на хронична венозна недостатъчност на долните крайници е, че дългосрочно пречка изтичане на кръвта във вените, възникне за всеки отделен причина, се създават условия за увеличаване на налягането в кухината на вената и, като следствие, му разширение.

Разширяването на лумена на венозния съд води до развитие на дефицит във клапната апаратура, т.е. непълно затваряне на клапаните на клапана, при което кръвта се движи не само нагоре, но и тече надолу. На този етап от заболяването има усещания за тежест и препълване в краката, а също и широки повърхностни вени се визуализират през кожата.

При отсъствие на лечение налягането във венозните съдове се увеличава и стените на съдовете губят своята еластичност. В крайна сметка пропускливостта на съдовата стена се увеличава и този процес се проявява под формата на появяване на регионален оток на долните крайници. Трофичните разстройства се появяват в резултат на компресиране на заобикалящите меки тъкани и нарушаване на тяхното хранене.

Хронична венозна недостатъчност на причината

Основният етиологичен фактор за появата на хронична венозна недостатъчност е намаляването на кръвния поток през венозните съдове, в резултат на неправилно функциониране на системата на венозно-мускулната помпа. Изтичането на венозна кръв е нормално, когато 90% от обема се движи през системата на дълбоките вени и 10% над повърхностните вени. За да не изтече кръв под тежестта и да се премести в сърцето, всички венозни съдове на долните крайници имат клапани. Освен това движението на кръвта към сърцето се улеснява от мускулните контракции на главните мускули на долните крайници, разположени в проекцията на бедрото и долния крак.

В тази връзка, всички причини, водещи до нарушения на клапанния апарат на венозните съдове и липсата на мускулни контракции на основните мускули на долните крайници неизбежно водят до хронична венозна недостатъчност.

Най-честата причина за възникване на нарушения, свързани с появата на хронична венозна недостатъчност, са флеботромбозата, както и съпътстващи възпалителни промени във венозната стена (тромбофлебит).

Има модифицируеми и неподлежащи на промяна рискови фактори, които сами по себе си не могат да причинят хронична венозна недостатъчност, но изострят своя ход и да причинят усложнения.

Модифицируемите рискови фактори включват затлъстяване, ниска физическа активност, продължително пребиваване в седнало или изправено положение, редовно повдигане на тежки предмети, хроничен колит с запек.

Не-променливите фактори за хронична венозна недостатъчност: пол, генетичен наследство на това заболяване (вродена липса на съдържанието на колаген влакна в стената на венозен съд, причинява слабост на тон вена).

Симптоми на хронична венозна недостатъчност

Основните симптоми, които свидетелстват за развитието на хронична венозна недостатъчност, включват: усещане за тежест в долните крайници, болка от изблик на природата при проекцията на гърлото, наличие на парестезии и гърчове. В зависимост от продължителността на хода на заболяването, тези симптоми имат различна степен на тежест.

Основният симптом на хроничната венозна недостатъчност е, че всички гореспоменати клинични прояви пречат на пациента след дълъг престой в изправено положение и подобрението на състоянието се наблюдава дори след кратък период на почивка на крайниците.

С увеличаване на налягането в венозна съдовата система, и венозна недостатъчност на клапаните, състоянието на пациента се влошава значително - има външни промени във формата на образуване на мрежа от развитие подкожни вени и промени във формата на кожата дерматит и венозни язви на краката.

При конгестивен венозен дерматит се има предвид появата на кафява хиперпигментация в комбинация с индуцирането на повърхностни слоеве на кожата и появата на фиброзен подкожен паникулит.

Разширените язви, за разлика от венозни язви, произтичащи от нарушаване на циркулацията на кръвта, развиват внезапно, след като най-малката травма на кожата и са разположени повърхностно, т.е. не проникват дълбоко престилка. Типично местоположение на язвите е областта на медиалния малеол. Пациентите отбелязват изключителната болезненост на тези язви, както и появата на локален оток на долния крайник.

Възникването на едем на долните крайници може да се дължи на други причини, поради което трябва да се направи диференциална диагноза с други заболявания, които имат клинични прояви, подобни на хроничната венозна недостатъчност.

Сърдечно-съдовите заболявания се съпровождат от появата на едем, но тяхното локализиране е по-често двустранно и няма зависимост от физическата активност. При деформиране на артрозата ограничаването на подвижността в ставата често се съпровожда от подуване, но този вид оток, напротив, изчезва след физическо натоварване. С лимфема се отбелязва очевиден оток, но локализацията му се проявява по-често в областта на бедрената кост и няма трофични промени в кожата.

При хронична венозна недостатъчност възникне централни нарушения хемодинамични, които са причинени от преразпределението и натрупването на венозна кръв в разширени венозни съдове на долните крайници и дефицит му в мозъка, сърцето и белите дробове. Клинично тези промени се проявяват под формата на краткотрайна загуба на съзнание, бърза умора, сънливост, главоболие и замайване.

Степени на хронична венозна недостатъчност

Наличието на само един симптом или комбинация от клинични прояви предполага, че пациентът развива хронична венозна недостатъчност. Класификацията на това заболяване се основава на тежестта на клиничните прояви и наличието на усложнения и е представена от четири степени:

0 градуса - няма клинични прояви, въпреки наличието на разширена зрителна подкожна венозна мрежа.

1 градус - усещане за тежест в гърдите през нощта и появата на локално подуване в областта на глезените, които изчезват сутрин. Наблюдавано е наличието на телангиектазии върху повърхността на кожата на долните крайници.

2 градуса - изгаряща болка в долните крайници и подуване са постоянни и се усилват след тренировка. Външните признаци са появата на зони на хиперпигментация и липодермосклероза на повърхността на кожата. Над мястото на разширените вени се отбелязват изтъняване на кожата и локален сърбеж.

3 градуса - горните симптоми са свързани с появата на трофични промени в кожата под формата на язви и съпътстващи усложнения - тромбофлебит, кървене от язви.

На практика флеболозите използват още една класификация, която позволява да се оцени способността на пациента да работи:

0 градуса - пациентът не прави оплаквания и когато не се определят промени в обективния преглед на пациента;

1 градус - пациентът се оплаква от усещане за тежест в долните крайници в края на работния ден, телеанжектазии и разширени вени се визуализират при преглед, пациентът се счита за способен да работи без медикаменти;

2 градуса - клиничните симптоми на хронична венозна недостатъчност се наблюдават през целия ден и пациентът е разпознат като способен само при условие, че използва медикаментозни лекарства;

3 градуса - пациентът е неспособен.

Лечение на хронична венозна недостатъчност

За да се определи тактиката на пациенти с хронична венозна недостатъчност е необходимо да се извърши цялостен преглед на пациента, включително не само обективни методи на изследване, но и инструментални методи за определяне на основната причина за това заболяване (съдов ехография на долните крайници, контраст венография).

Основните подходи към лечението на пациенти с хронична венозна недостатъчност са: приемственост, сложност (комбинация от различни методи на лечение) и индивидуалност.

Продължителността и методът на лечение на хроничната венозна недостатъчност директно зависят от стадия на заболяването и наличието на усложнения. Има два основни метода на лечение: консервативни и оперативни. В повечето случаи, за да се постигне положителни резултати могат да бъдат консервативно лечение, което се състои от няколко направления: премахването на променливите етиологични рискови фактори, употребата на наркотици, на препоръките на физиотерапевти, физиотерапия и използването на еластична компресия.

Задължителен етап в лечението на пациенти с CVI е корекцията на тяхната физическа активност - обучение на специален набор от упражнения и изключване на определени спортове, които включват внезапни бързи движения и повдигане на тежки предмети. Допустимите спортове включват: плуване и ходене със задължително използване на еластична компресия.

Сред средствата за еластично компресиране най-ефективни са: артикулите от медицинско трикотажно облекло и еластични бинтове. Използването на средства за еластично компресиране ефективно намалява риска от прогресия на заболяването, поради което този метод на лечение се използва във всички етапи на хронична венозна недостатъчност.

Полезните свойства на еластична компресия означава: отстраняване на оток резорбция lipodermoskleroza, намаляване диаметър венозен съд, подобрена венозна хемодинамика, подобрена помпа мускули клапан, възстановяване на микроциркулацията, подобряване на лимфен дренаж съдове на лимфната система.

Съществуват някои принципи на правилната превръзка на крайника. Започнете превръзката сутрин, без да излезете от леглото. Бандата трябва да се прилага отдолу нагоре от петата до горната трета на бедрото с задължително фиксиране на крака. Бандажирането трябва да е сравнително плътно, но не предизвиква неприятни усещания.

За дългосрочна употреба, еластичните превръзки са неподходящи, тъй като бързо губят еластичност при измиване и следователно е по-добре да се използват специални елементи от медицинска компресионна фланелка. В зависимост от необходимия обем и степен на желаната компресия се използват различни видове трикотаж - чорапи, чорапогащи, чорапогащи. Абсолютни противопоказания за използването на медицински трикотаж са: сърдечно-дихателна недостатъчност декомпенсация, атеросклеротични лезии на артериалните съдове, наличието на кожни лезии на мястото на планирания компресия.

При различни степени на хронична венозна недостатъчност се използват различни методи на консервативна терапия:

При първата степен е за предпочитане да се използва склеротерапията като козметичен дефект, причинен от наличието на телеангиектазии. Методът се основава на въвеждането на специална субстанция (склерозантен) в разширеното място на вената, което спира кръвния поток в тази част на вената и по този начин насърчава съдовете да се сринат и да премахнат козметичния дефект.

Във втората степен е целесъобразно да се използват лекарства, съдържащи активни вещества, способни да увеличат венозния тонус и да подобрят микроциркулацията на околните тъкани. Продължителността на лечението е най-малко 6 месеца и често за появата на видим ефект, пациентът се нуждае от няколко курса на приемане на тези лекарства.

На трета степен основната посока в лечението е борбата срещу усложненията. При тази ситуация пациентът се нуждае от комбинирано лечение с употребата на генерични лекарства и употребата на лекарства за локално лечение.

препарати за локално приложение са широко използвани при лечението на хронична венозна недостатъчност на долните крайници, тъй като те са лесни за прилагане и отрече редица нежелани реакции, подобни на тези flebotonikov общо действие. Задължителен компонент на лекарства за локално лечение (гелове, мехлеми) Хепарин е в концентрация от 100 U до 1000 U на 1гр в комбинация с противовъзпалително, анестетици и десензитиращи компоненти. Мехлеми, съдържащи хепарин (Троксевазин, хепарин, Lyoton 1000), трябва да се прилагат най-малко 1 месец и да се подобри ефектът трябва да се комбинира с генеричните лекарства.

Тъй като изборът на индивидуален режим на лечение за пациент с признаци на хронична венозна недостатъчност трябва да използва лекарства от няколко групи, като се вземе предвид етапът на заболяването. Основните групи фармакологични средства в тази ситуация са: flebotoniki (Detraleks 500 мг 2 стр на ден, Phlebodia 600 мг 1 р ден Vazoket 600 мг 1 р на ден...), нестероидни противовъзпалителни лекарства (Ибупрофен 200 мг 2 стр на ден., 1 таблетка 3 диклофенак стр. дневно), антикоагуланти (Clexane 1.5 мг на килограм телесно тегло 1 г. на ден), disaggregants (Trental 400 мг 2 стр. дневно, пентоксифилин 1 таблетка р 2. ден) и антихистамини (Cetrin, Lorano, Edem 1 таблетка с 1 обем на ден).

Като средства за подобряване на микроциркулацията и метаболитните процеси се използват Actovegin 1 драже 3 пъти на ден или ампула Solcoseryl 1 интрамускулно с курс от 10 дни.

От голямо значение е използването на локални препарати на етап венозен дерматит и екзема. Навременното лечение с противовъзпалителни лекарства може да предотврати прогресирането на трофичните разстройства. В тази ситуация са подходящи лекарства за локално приложение, съдържащи кортикостероиди (Akortin, Mesoderm, Polcortolone, Flucinar).

Сред физиотерапевтичните процедури за лечение на хронична венозна недостатъчност, най-големите резултати могат да бъдат постигнати чрез назначаване на курс на електрофореза, балнеотерапия и диадинамични токове.

Особено внимание трябва да се обърне на лечението на хроничната венозна недостатъчност на етапа на развитие на трофични язви, тъй като те често са усложнени от възпалителни промени и кървене. Основните принципи на лечение на трофични язви включват: строг залежаване, три обработка язви воден разтвор на сапун, локално приложение на антисептични средства (Мехлем Miramistin 0.01%), антибактериална терапия след определяне флора чувствителност.

За да се ускори процеса на епителизация на трофични язви използват състави, съдържащи природни компоненти (прополис, облепиха масло) в комбинация с постоянен носи медицински трикотажни предотвратяване traumatization на кожата и появата на инфекциозните усложнения.

Показания за използването на хирургически методи за корекция са: неефективност на консервативната терапия, появата на тромбофлебит и кървене от трофични язви, както и наличие на подчертан козметичен дефект.

Хирургическата корекция означава отстраняване на засегнатия сегмент от венозни съдове, а количеството на хирургическата намеса зависи от степента на промените и наличието на усложнения.

Има няколко посоки в хирургичното лечение на хронична венозна недостатъчност:

- склеротерапия (минимално инвазивен метод, ефективен за разширяване на вени от малък калибър);

- лазерно облъчване (използвано за увреждане на вени с диаметър и използвано като лечение на трофични язви);

- флебектомия чрез ендоскопски достъп;

- операции за възстановяване на апарата за венозна клапа;

- операция за изключване на увредена вена от кръвообращението чрез образуване на байпасен шунт.

Предотвратяването на хронична венозна недостатъчност е елиминирането на модифицируеми рискови фактори - носенето на удобни обувки, коригирането на хранителното поведение, редовните физически упражнения и извършването на елементарни физически упражнения. Важна роля в превенцията на хроничната венозна недостатъчност има профилактично ултразвуково изследване на вените на долните крайници при лица, които са изложени на риск от тази патология.

Статии За Варици

Повече За Разширени Вени

Популярни Публикации

Категория